5. Hari dan Tanggal Lahir, diisi hari, tanggal, bulan dan tahun kelahiran bayi. Contoh : Hari S A B T U Tgl 1 2 Bln 1 0 Thn 1 9 9 2 6. Pukul, diisi pukul/waktu kelahiran bayi. Contoh : 0 8 1 2 7. Jenis kelahiran, isikan angka/kode jenis kelahiran bayi yang benar pada kotak HUBUNGI SEGERA : Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Jembrana. Persyaratan : a. Penerbitan kembali akta karena hilang. Surat pernyataan rusak/hilang dari yang bersangkutan; Surat keterangan kehilangan dari Kepolisian setempat; Fotokopi kutipan akta yang hilang; Fotokopi KK dan KTP elektronik; Formulir Pendaftaran Peristiwa Kependudukan F-1.02. Formulir Pendaftaran Perpindahan Penduduk F-1.03. Surat Pernyataan Tidak Memiliki Dokumen Kependudukan F-1.04. Formulir Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Perkawinan/Perceraian Belum Tercatat F-1.05. Formulir Perubahan Elemen Data F-1.06. Persyaratan untuk mengurus akta hilang adalah: Surat kehilangan dari kepolisian; Fotokopi e-KTP atau kartu identitas anak; Fotokopi e-KTP orang tua; Fotokopi Kartu Keluarga atau KK; Fotokopi akta kelahiran yang hilang (jika ada) Untuk mengurus akta kelahiran ini bisa dilakukan oleh si pemilik akta atau oleh orang tua pemilik akta. Nantinya Adapun alasan karena kutipan akta tersebut Hilang/Rusak dan kami bersedia mengembalikan ke Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Kubu Raya jika suatu saat akta tersebut ditemukan. Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun juga dan apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak Zyda.

contoh surat pernyataan akta kelahiran rusak